به زندگی خود بسیار علاقمند هستم.

علاقه‌ی من به زندگی کم است.

علاقه‌ای به زندگی ندارم.

دوست دارم زنده باشم.

کمی میل به مردن در من وجود دارد.

دوست دارم بمیرم.

اصرار من برای زندگی‌کردن بیشتر از مردن است.

برای من زندگی‌کردن و مردن تقریبا یکسان است.

اصرار من برای مردن بیشتر از زندگی‌کردن است.

هنگامی‌که در شرایط دشوار و خطرناک قرار می‌گیرم سعی می‌کنم جان خود را حفظ کنم.

هنگامی‌که در شرایط دشوار باشم برایم مهم نیست که زنده بمانم یا بمیرم.

هنگامی‌که در شرایط دشوار باشم برای حفظ جانم هیچ کوششی نمی‌کنم.

هیچ میلی به خودکشی ندارم.

کمی تمایل به خودکشی دارم.

میل شدیدی به خودکشی دارم.

زمان کوتاهی به فکر خودکشی می‌افتم که به سرعت از ذهنم می‌گذرد.

گاهی کم و بیش به فکر خودکشی می‌افتم.

مدت‌های طولانی فکر خودکشی را در ذهنم دارم.

به‌ندرت درباره‌ی خودکشی فکر می‌کنم.

گهگاهی درباره‌ی خودکشی فکر می‌کنم.

تقریبا همیشه درباره‌ی خودکشی فکر می‌کنم.

فکر در مورد خودکشی را قبول ندارم.

فکر درباره‌ی خودکشی را نه قبول دارم و نه رد می‌کنم

فکر درباره‌ی خودکشی را قبول دارم.

اگر قصد خودکشی داشته باشم قادر به کنترل خودم هستم.

مطمئن نیستم که بتوانم خودم را از ارتکاب به خودکشی کنترل کنم.

اگر قصد خودکشی داشته باشم قادر به کنترل خودم نیستم.

به خاطر خانواده، دوستان، مذهب و مجروحیت ناشی از خودکشی ناموفق قصد خودکشی ندارم.

به خاطر خانواده، دوستان، مذهب و مجروحیت ناشی از خودکشی ناموفق، نسبت به اقدام خودکشی نگران هستم.

نسبت به اقدام به خودکشی نگران دوستان، خانواده، مذهب و مجروحیت ناشی از خودکشی ناموفق نیستم.

دلیل اصلی من از اقدام به خودکشی تاثیر گذاشتن بر دیگران است به‌طوریکه به من توجه شود.

منظور من از اقدام به خودکشی فقط تاثیرگذاشتن بر افراد نیست، بلکه راه‌حلی برای حل مشکلاتم می‌باشد.

منظور اصلی من از اقدام به خودکشی فرار کردن از مشکلات است.

طرح و برنامه‌ی خاصی برای اینکه چطور خودکشی کنم ندارم.

راه‌های خودکشی را بررسی کرده‌ام اما روی جزئیات آن فکر نکرده‌ام.

طرح و برنامه‌ی خاصی برای اینکه چطور خودکشی کنم در ذهنم دارم.

به یک روش و یا فرصت مناسبی که خودکشی کنم دسترسی ندارم.

روشی را که قصد دارم برای خودکشی به‌کار ببرم وقت زیادی می‌خواهد و من فرصت بکارگیری این روش را ندارم.

روشی را برای خودکشی انتخاب کرده‌ام و برای عملی کردن آن منتظر فرصت مناسب هستم.

جرات یا توانایی اقدام به خودکشی را ندارم.

مطمئن نیستم که جرات و توانایی ارتکاب به خودکشی را داشته باشم.

جرات یا توانایی اقدام به خودکشی را دارم.

گمان نمی‌کنم که قصد خودکشی داشته باشم.

مطمئن نیستم که بخواهم خودکشی کنم.

مطمئنم که خودکشی خواهم کرد.

هیچ وسیله‌ای برای اقدام به خودکشی آماده نکرده‌ام.

اندکی وسایل برای اقدام به خودکشی آماده کرده‌ام.

تقریبا برای اقدام به خودکشی وسایل لازم را آماده کرده‌ام.

درباره‌ی خودکشی‌ام تاکنون مطلبی ننوشته‌ام

درباره‌ی یادداشت خودکشی‌ام فکر کرده و یا شروع به نوشتن آن کرده‌ام، اما کامل نیست.

یادداشت خودکشی‌ام را کامل کرده‌ام

در مورد حوادث و مسائل پس از خودکشی هیچ برنامه مشخصی ندارم.

در مورد حوادث و مسائل پس از خودکشی تا حدودی برنامه‌ها را مشخص کرده‌ام.

در مورد حوادث و مسائل پس از خودکشی بطور دقیق برنامه‌ریزی کرده‌ام.

دیگران از قصد خودکشی من آگاه هستند.

در مورد قصد خودکشی خود به دیگران چیزی نگفته‌ام.

دیگران از قصد خودکشی من آگاه نیستند.